《醫生的抉擇》上

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榮登亞馬遜胸心血管外科類暢銷書榜首,《紐約時報》《華盛頓郵報》《經濟學人》年度最佳暢銷書;一部匯聚了醫生自傳、手術細節及對醫患關係思考的開創性作品。

或許在一般人看來,醫生每天的主要工作,就是坐在診療室裏做檢查、開藥方,如世外高人一般氣定神閒,但是有位醫生告訴我們:醫生不是神,他們只不過能「有時治癒,常常幫助,總是安慰」。

醫生在這本書中坦白:他們不是上帝!

這本《醫生的抉擇》註1,副標題是:關於生死、疾病與醫療,你必須知道的真相。這是一本醫生寫的書,作者用平實的口吻,講述了他從醫過程中的各種想法和感受,有手術前的恐懼和焦慮,出錯之後的愧疚和不安,失敗之後的惋惜和懊惱等等。

他甚至還講述了那些他親手製造的災難,他就是亨利·馬許註2,一位有著30多年從醫經驗的神經外科醫生,英國皇家外科學院高級研究員,並曾受邀在英國多家著名醫院擔任神經外科顧問。

亨利·馬許

亨利·馬許(Henry Marsh,1950年3月5日-)

除此之外,以馬許醫生為主角的紀錄片,《你的生命在他們手中》還曾獲得艾美獎最佳紀錄片獎。在這本書中,馬許醫生真實地再現了醫生在病房、手術檯等工作場合發生的故事,能夠讓你更深入的瞭解醫生這個職業。

英國《觀察家報》的主編尤安·佛格森(Euan Ferguson)就說,馬許醫生在這本書當中,向讀者坦白了醫生的困境,他們不是上帝,並非萬能,這稱得上是一本血腥而壯麗的著作。

面對突發狀況,真正困難的是做出選擇。

或許在你看來,醫生每天的主要工作,就是坐在診療室裏做檢查、開藥方,如世外高人一般氣定神閒,但是馬許醫生要告訴你,對醫生來說,做檢查、開藥方,甚至做手術都不是難事,真正困難的是做出選擇。

那接下來,就帶你走進醫生工作的日常,看一看醫生每天都會遇到哪些突發狀況,都要面臨哪些重要的選擇。

在很多突發情況下,醫生要在極短的時間裏迅速做出選擇,沒有時間詳細瞭解情況,再開個會分析利弊,因為只有這樣才能避免耽誤患者的病情。

例如說,當一名門診醫生接診病人的時候,他必須在瞭解病情的過程中,迅速做出以下判斷:自己是不是有能力治療這個病人,病人的病情是可以繼續觀察,還是必須馬上住院等等。

在這本書當中,馬許醫生就生動地描述了他在某一天早晨,和同事交接班時的場景。那天,他們首先討論的是前一天晚上,急診科收治的一名老太太,她被女兒發現時,已經昏倒在家裏的地板上,送到醫院檢查時,老太太深度昏迷,不能發聲,對疼痛刺激沒有睜眼反應,病情十分嚴重。

經過腦部斷層掃描,醫生發現她的腦部蛛網膜下腔大量出血,隨時都會危及生命。馬許醫生問昨晚將病人收治入院的主治醫生,第一個問題就是,你為什麼收治了她?

腦內出血是需要和時間賽跑的

在馬許醫生看來,患者的病情非常嚴重,加上她已經72歲高齡,以該醫院的能力肯定無法將她治好,當時最佳的選擇,無疑是迅速將她轉移到更高級別的醫院,或者是轉到其他有能力救治的直屬單位。

腦內出血這種疾病,是需要和時間賽跑的。這位主治醫生將病人收治在手邊,很可能是在剝奪她痊癒的機會。做出了錯誤選擇的主治醫生,或許有一系列基於道德或者良心上的理由,但是和病人的生命相比,這些都不重要。做為醫生,首先必須考慮的,永遠是將患者的疾病治好。

第二個病人則是從腫瘤科轉來的,這個病人患有黑色素瘤,腦部轉移,看似常見的一顆黑痣,擴散起來,卻是讓全世界都拿它沒轍的絕症。

通過腦部斷層掃描,醫生們清晰地看到患者腦部,有兩個巨大而不規則的腫瘤,腫瘤的位置很特殊,無法通過手術切除,更嚴重的是,這樣的腫瘤往往是繼發性的,也就是從別的地方轉移過來的,這是腫瘤晚期擴散的標誌。

即便切除了腦部的腫瘤,也對整個病情沒有太大的幫助。在場的醫生都明白,這兩個腫瘤的出現,意味著死神已經開始了倒數計時。

對此,一名醫生要求拒絕腫瘤科的轉診,因為他認為我們的病床,必須留給那些更有希望被救治的病人。很多人覺得醫生這麼做,有推諉和不負責任的嫌疑,但這卻是醫生在充分評估了患者病情和自我能力下,做出的理性選擇。

短短的一次晨間病例討論,馬許醫生和他的同事們,就拒絕了兩名患者,這似乎是有點兒冷漠和不近人情。醫生的職責不就是救死扶傷嗎?不是應該不遺餘力的搶救病患嗎?

但是在有限的醫療資源情況下,醫生不得不做出艱難選擇。很多時候醫生不是救世主,也不是神仙上帝。

術前溝通:坦誠相待還是隱瞞實情?

馬許醫生在回顧他的從醫生涯時,也萬分無奈地說,生活有時很殘忍,他很抱歉,做為一名神經外科的醫生,他時常需要面對腫瘤患者,即便是良性的腫瘤,患者的第一反應也都是──這是不是絕症,我還能活多久?

可想而知,真正的惡性腫瘤患者,受到的心理打擊有多大?一旦患者的心理防線崩潰了,往往不需要腫瘤做什麼,身體也會迅速垮下去。

所以醫生在與患者交談時,就必須有選擇的告訴患者真實的病情,這是醫生在日常工作中,需要面對的另一種選擇,是非常需要溝通技巧的。在大多數情況下,醫生得用自己的語言去寬慰和鼓勵患者,甚至違背實情說些假話,幫助病人樹立起戰勝疾病的信心。

馬許醫生在書中寫道,手術前他往往會告訴病人一套標準化說辭,比如說這個手術的失敗機率只有1%~2%,事實上他根本不知道這個概率是多少,可能是 5% 或者更高,但是這種說法無疑比嚴肅的告訴患者,這個手術的失敗率很高來得更加合適。

無論是年輕的主治醫生,還是經驗豐富的專家,他們都必須在這種場合下,讓患者堅信做手術是最正確的選擇,醫生完全能夠做好這種手術,因為經驗豐富。在很多情況下,患者和家屬的決定,是受醫生和他們溝通的內容決定的。

腦損傷與死亡,哪個更好?

馬許醫生就碰到過這樣一個案例,有一名患者從自行車上摔下來,大腦重度挫傷,手術前他告訴患者家屬,我們必須馬上給他做手術,切掉損傷的大腦組織,這樣他才有可能活下來。患者家屬立即同意了。

反之,如果馬許醫生在溝通時,反覆強調手術風險,還告訴患者家屬,「即便我們做了手術,他也無法恢復到生活完全自理的程度,甚至會成為一個廢人。你們願意讓他這麼活著嗎?」

那麼,家屬很可能會陷入長時間的猶豫之中,這或許是患者家屬最不願意做出的選擇。在這種情況下,馬許醫生直截了當的告訴家屬,患者不做手術就會死,不給患者家屬選擇的機會。

之後,馬許醫生認為手術很成功,因為患者最終是活著離開醫院的,但若干年後,當他再看到這個終身殘疾,不能說話,性情大變的患者時,就意識到與手術相比,當時讓這個患者死亡,可能會更好一些。

再遇到類似情況的時候,馬許醫生仍然很難做出選擇,這也是很多神經外科醫生,年紀越大卻越發保守的原因。

因為他們知道,給一個患者實施手術固然簡單,這種盲目的治療雖然能救活患者,但可能給患者造成嚴重的創傷,他們需要重新看待生和死。

不放棄任何希望,是對是錯?

除此之外,醫生還會遇到另一種情況,就是患者和家屬不願意放棄任何一點希望,但醫生不得不給病人宣判死刑,這是醫生要面臨的第三個重大選擇。

病人海倫就是個很好的例子,海倫腦中長有室管膜瘤註3,10年當中經歷過兩次重大手術,還有多次的放射性治療和化療,但她並沒有康復,病情反覆發作,甚至越變越糟。

而且,從最新的腦部斷層掃描來看,她的生命即將走到盡頭,海倫和她的家人都很堅強,也很樂觀。

當馬許醫生得知海倫希望再次手術時,並沒有感到非常吃驚,卻毫不猶豫的拒絕了她。馬許醫生認為,這樣的手術最多再延長她幾周的生命,卻可能帶來一系列的併發症,讓患者更加痛苦。

海倫和她的家人不能忍受,醫生不採取任何治療措施的做法,自行去外面一家醫院做了光動力療法註4,一種並沒有多少作用的治療方法,結果可想而知。

當海倫被送回馬許醫生的醫院時,情況已經變得非常糟糕,馬許醫生試圖讓海倫和她的家人,在保留希望與接受現實之間,找到一個平衡點。

但這顯然很困難,因為他們仍然不願意接受,海倫已經沒幾天可活,甚至不能接受醫生給海倫服用止痛劑。因為這通常意味著放棄治療,讓患者在臨終之前少受點痛楚。

患者的求生慾望,並不總能帶來理想的結果,甚至會讓患者承受更多的痛苦。很多情況下,醫生不得不給患者宣判死刑,因為這會讓患者更有尊嚴的死去。


從以上的敍述,我們可以瞭解醫生在日常工作中,常常要做出艱難抉擇:

  • <抉擇一>在面對瞬息萬變的緊張病情時,迅速做出判斷和抉擇,以免耽誤患者的病情。
  • <抉擇二>在與患者溝通的時候,是否告訴患者實情,告訴多少實情?
  • <抉擇三>就是患者和家屬不願意放棄治療的希望,但醫生不得不給病人宣判「死刑」。

待續


(註1) 《醫生的抉擇》:
英文書名《Do No Harm : Stories of Life, Death and Brain Surgery》2014年3月13日初版發行,台灣翻譯為《但求無傷:一個腦神經外科醫師的自大、自省與自我療癒的歷程》。

(註2) 亨利·馬許:
(Henry Marsh,1950年3月5日-)英國最頂尖的神經外科醫生之一。於皇家免費醫院(Royal Free Hospital)學習醫學前,曾在牛津大學攻讀政治、哲學與經濟。他於1984年成為皇家外科學院院士,並於1987年成為愛金森莫利(Atkinson Morley’s)/聖喬治醫院(St George’s)的神經外科主治醫師。他也是兩齣紀錄片的主角,《Your Life in Their Hands》曾獲皇家電視學會獎,描述於烏克蘭行醫經歷的《英國醫生》(The English Surgeon),則獲艾美獎。2010年獲頒大英帝國勳章。

(註3) 室管膜瘤:
是一種罕見的癌症,發生在大腦和脊髓的室管膜細胞中。這種癌症的發病率僅為每0.2萬人每年1人。這種癌症通常在44歲左右的人群中被診斷出來,但是,它可以發生在任何年齡的人群中。與非裔美國人相比,它常見於白人和非西班牙裔人。

(註4) 光動力療法:
(Photodynamic therapy,簡稱PDT)是光照治療的一種,是利用無毒性的光敏物質暴露在特定波長的光下,讓該物質對特定癌細胞或疾病細胞產生毒性光毒性而達到治療效果。光動力療法已證可以殺死微生物細胞(包括細菌、真菌及病毒)。光動力療法在臨床上已用來治療許多的疾病,像濕性黃斑部退化癌症,視為是侵入性及毒性較小的治療方式。